گزارش هیات بررسی حادثه پلاسکو/کوتاهی وزارت کار در بازرسی ایمنی

اعضای هیات ویژه فرج‌الله رجبی (رئیس سازمان نظام مهندسی)، شاپور طاحونی (عضو هیات علمی دانشگاه امیرکبیر)، رسول میرقادری (دکترای مهندسی سازه)، سیدباقر مرتضوی (استاد گروه مهندسی و بهداشت حرفه‌ای دانشگاه تربیت مدرس) محمدتقی احمدی (رئیس دانشگاه تربیت مدرس)، علی اکبر آقاکوچک (عضو هیات علمی دانشگاه تربیت مدرس)، سعید بختیاری (مدیر بخش مهندسی آتش مرکز تحقیقات راه و شهرسازی)، دکتر مهدی هداوند (عوض هیات علمی دانشگاه علامه طباطبایی)، نصرالله طهماسبی (عضو هیئت رئیسه انجمن حرفه‌ای صنعت بیمه) و دکتر محمد فاضلی (عضو هیات علمی دانشگاه شهید بهشتی) هستند.

بررسی حادثه از دیدگاه مدیریت بحران

بر اساس گزارش «هیئت ویژه گزارش ملی بررسی حادثه ساختمان پلاسکو» حریق در ساختمان پلاسکو در ساعت ۷٫۵۸ دقیقه بامداد طی تماس تلفنی شهروندان با مرکز آتش‌نشانی شهر تهران اعلام می‌شود و نخستین تیم در ساعت ۸ در صحنه حاضر شدند اما به اعتقاد کارشناسان، شعله زنی اولیه ۴۰ دقیقه قبل از اعلام به وقوع پیوسته است.

همچنین تیم‌های دیگری به محل حادثه فراخوانده می‌شوند و آن زمان در طبقه دهم، چهار واحد به طور کامل درگیر حریق بودند پس از تسلط نسبی به حریق طبقه ۱۰ تیم آماده عملیات در طبقه یازدهم می‌شود حریق در طبقه دوم به بالا نیز سرایت کرده و شعله‌وری شدید مشاهده می‌شود.

در ساعت ۱۰٫۵۳ دقیقه سقف طبقه دهم و یازدهم در ضلع شمال غربی ریزش کرده و منجر به محبوس شدن تعدادی از آتش نشانان می‌شود در ساعت ۱۱٫۰۱ دقیقه ضلع شمالی ساختمان از طبقه دوازدهم ریزش و مجدداً منجر به محبوس شدن تعدادی دیگری از آتش نشانان می‌شود.

بر اساس این گزارش مجهز نبودن ساختمان به سامانه‌های اعلام و اطفای حریق، وجود مشکل در نوع معماری و طراحی ساختمان، نوع کاربری ساختمان و کمبودهای جدی در سازمان دهی، فرماندهی و روال‌های تیم‌های عملیاتی مدیریت بحران در حین حریق و گسترش آن می‌توان عنوان کرد.

تشکیل کمیته ملی بررسی حادثه برای نخستین بار

محمدتقی احمدی رئیس هیئت ویژه بررسی گزارش ملی پلاسکو با تأکید بر اینکه این هیئت بدون گرایش خاص و نگاه سیاسی به این حادثه ملی پرداخته است گفت: حادثه آتش‌سوزی و فروریزی ساختمان پلاسکو، یکی از غم انگیزترین حوادث ساختمان‌های شهری بود که با مرگ دلخراش آتش نشانان و خسارات مالی شدید در تاریخ کشور ثبت شد.

وی ادامه داد: برای نخستین بار است که برای یک حادثه به این ابعاد، کمیته ملی برای بررسی ابعاد آن تشکیل می‌شود، زیرا این حادثه آزمونی از کارایی دانشی، فن آوری و مدیریت شهری که در ابعاد قبل و بعد از حادثه در مرکز پایتخت و در نزدیکترین محل از نظر دسترسی به امکانات دولتمردان بود.

رئیس هیئت ویژه با بیان اینکه کشورهای مختلف جهان شاهد حوادثی از این دست تلخ و دردناک بوده‌اند اما شماری از آنها موفق شدند بر مبنای بررسی دقیق به این حوادث و با تدوین قوانین و رویه‌های مناسب راهکارهایی برای تأثیرگذاری مثبت این حوادث بر زندگی ملت‌های خود ارائه دهند گفت: حادثه پلاسکو را باید هشداری بدانیم تا حقیقت آسیب‌پذیری شهرهای بزرگ و دارای تمرکز جمعیت و سرمایه‌های کشور، به باور همگان به ویژه مدیران دستگاه‌ها بنشیند. این کمیته تلاش کرده در این گزارش با بررسی حادثه، علل بروز آن، پیشنهاداتی برای عدم تکرارچنین حوادثی ارائه دهد.

احمدی با تأکید بر اینکه هیئت ویژه کاملاً غیردولتی و با ترکیبی از بالاترین متخصصان مستقل و استادان دانشگاه تشکیل شده گفت: این گروه جزء ذینفعان به حساب نمی‌آمدند و با سازمان‌هایی که مرتبط با مسئله هستند نیز ارتباط ساختاری نداشتند؛ بنابراین هیئت به گونه‌ای انتخاب شده بود که می‌توانست داعیه بی‌طرفی داشته باشد تا با نگاهی تخصصی به دور از سوءگیریهای سازمانی و سیاسی حادثه را بررسی کند.

رئیس کمیته ویژه با بیان اینکه حکم رئیس جمهور در ۹ بهمن ۹۵ صادر شد و هیئت دولت دو روز بعد کار خود را آغاز کرد گفت: پیچیدگی‌های این کار از ابتدا برای اعضاء هیئت آشکار بود و چنین کاری در گذشته سابقه نداشت. ده‌ها جلسه با اشخاص و سازمان‌های مرتبط برگزار شد و همچنین نظرات مالک ساختمان، مدیران سازمان آتش‌نشانی، شهرداری تهران، وزارت تعاون و کار و رفاه اجتماعی، شورای ساختمان و معاونان وزارت راه و ساختمان شنیده شد.

وی افزود: سوالاتی پرشمار برای سازمان‌های مرتبط ارسال شد و پاسخ‌های آنها نیز در تدوین گزارش تخصصی و نهایی لحاظ شده است.

احمدی با اشاره به ویژگی‌های ساختمان پلاسکو اظهار داشت: احداث ساختمان پلاسکو در سال ۱۳۳۹ انجام و بهره‌برداری آن از سال ۴۱ آغاز شده، این ساختمان شامل دو بخش شمالی و جنوبی است و برج جنوبی در مجموع دارای ۱۶ طبقه شامل ۱۴ طبقه روی همکف، ۱ طبقه همکف، و یک طبقه زیرزمین بوده است. کاربری ساختمان پلاسکو تجاری و بیشتر واحدهای آن متعلق به صنف پوشاک بوده است که بعد از پیروزی انقلاب اسلامی در مالکیت بنیاد مستضعفان قرار گرفته است و مستاجران مالک سرقفلی آن بوده‌اند.

شهروندان به ایمنی اهمیت نمی‌دهند

محمد فاضلی در بررسی ابعاد اجتماعی حادثه پلاسکو با بیان اینکه ما در کشور با رستاخیز غفلت مواجه هستیم گفت: در کتاب‌های درسی ما هیچ درسی به موضوع ایمنی نپرداخته است و تنها داستان ریزعلی خواجوی بود که از کتاب‌های درسی حذف شد و پیشنهاد می‌کنیم کتاب پلاسکو به عنوان کتاب ایمنی برای مدارس تدوین شود.

وی با بیان اینکه متأسفانه شهروندان به اندازه‌ای که به نوع گوشی و یا سلامت بدنه خودروی شان اهمیت می‌دهند به ایمنی اهمیت نمی‌دهند گفت: بسیاری از خودروهای ما فاقد کپسول‌های آتش‌نشانی است و همین کپسول‌های آتش‌نشانی فاقد استانداردهای لازم برای ارزیابی ایمنی است. ما نیاز داریم از رستاخیز غفلت به رستاخیز آگاهی برسیم.

عضو هیئت علمی دانشگاه شهید بهشتی با انتقاد از واکنش‌ها به گزارش کمیته ویژه گفت: این گزارش هزاروهفتصد صفحه است و هنوز کسی آن را نخوانده چگونه آن را نقد می‌کنند و می‌گویند سیاسی است و عملکرد این کمیته علمی نیست. متأسفانه ایمنی به اندازه پفک نمکی دغدغه مردم ما نیست و امیدواریم مسئله ایمنی به یک مسئله فراگیر در جامعه بدل شود.

برسی حادثه از دیدگاه مهندسی آتش

براساس گزارش هیئت ویژه گزارش ملی بررسی حادثه ساختمان پلاسکو، در ساختمان پلاسکو به رغم اهمیت توجه به رعایت اصول و ضوابط ایمنی در برابر آتش و با توجه به نوع کاربری و تعداد طبقات آن نقاط ضعف زیادی وجود داشته است و ساختمان اصولاً در معرض خطر وقوع آتش بوده است. دلایل مهم گسترش سریع آتش در ساختمان پلاسکو، وجود بار حریق بسیار زیاد در ساختمان خصوصاً به علت وجود مقادیر زیاد پارچه، نبود پلکان اضطراری، وجود اشکال در پلکان و عدم انطباق راه خروجی با طراحی صحیح و برابر با اصول ایمنی در برابر آتش، ارتباط کامل بین فضاها از طریق سقف‌های کاذب، پلکان و شفت تأسیسات و گسترش آتش از طریق این فضاها، نبود هر گونه فضابندی و جداسازی مقاوم در برابر آتش درون و در بین طبقات ساختمان، عدم وجود سیستم بارنده خودکار در ساختمان، مشکلات فنی لوله‌های قائن آتش‌نشانی و عدم تعمیر و نگهداری صحیح از آنها در دوره بهره‌برداری، نبود یک سیستم گرمایشی استاندارد و وجود تعداد زیادی کپسول گاز پیک نیکی و وجود موانع زیاد برای فعالیت‌های آتش نشانان بوده است.

علت شروع آتش‌سوزی

براساس این گزارش، علت شروع آتش‌سوزی در حدی که جمع‌آوری اطلاعات برای این هیئت امکانپذیر بوده، اتصال برق و احتمال نشست هم‌زمان گاز از کپسول گاز بوده است. این آتش‌سوزی در یکی از واحدهای بخش شمالغربی طبقه ۱۰ آغاز شده است. مدل سازی کامپیوتری گسترش حریق نشان می‌دهد که چگونگی حریق پس از شروع از پنجره‌ها و فضای کاذب، پلکان و شفت آسانسور به فضاهای مجاور و طبقات بالا گسترش یافته است.

براساس این گزارش، برجسته‌ترین ضعف‌ها و عبرت‌های موجود در حادثه ساختمان پلاسکو نیاز به نصب آسانسور دسترسی آتش‌نشان در ساختمان‌های بلند و نیز محافظت شفت آسانسورها در برابر آتش است، نیاز به تأمین ناحیه بندی آتش در ساختمان، نیاز به نصب سیستم کشف و اعلام حریق در ساختمان‌های مطابق با مبحث سوم مقررات ملی ساختمان، نیاز به نصب شبکه بارنده خودکار در ساختمان‌های بلند و لزوم رعایت تعمیر و نگهداری سیستم‌های ایمنی و اطفاء آتش و برطرف کردن ضعف‌های بازرسی و نظارت و تأمین ایمنی در برابر آتش برای ساختمان‌های موجود و قدیمی و توجه و آگاهی اندک بهره برداران نسبت به اهمیت مسئله ایمنی در برابر آتش در ساختمان‌ها و مولفه‌ای آن است.

بررسی حادثه از دیدگاه مهندسی سازه

براساس گزارش هیئت ویژه گزارش ملی حادثه پلاسکو، سیستم سازه‌ای ساختمان پلاسکو شبیه به یک سیستم سازه‌ای لوله‌ای بوده، که عمده ستون‌ها در پوسته ساختمان قرار داشته و تنها چهار ستون مرکزی وظیفه تحمل بخش قابل توجهی از بارهای ثقلی را بر عهده داشتند.

براساس این گزارش تخریب سازه در سه مرحله و با فاصله زمانی اتفاق افتاده، پس از گذشت حدود سه ساعت از شروع آتش‌سوزی در ساختمان، در مرحله اول بخشی از کف طبقه یازدهم در قسمت شمال غربی به علت تغییر شکل‌های بزرگ تیرچه‌های ناشی از افزایش دما و چرخش بیش از حد اتصال‌های دو انتها و در نهایت شکست اتصالات فرو می‌ریزد، سپس در مرحله دوم با فاصله ۱۰ دقیقه بخشی از کف دوازدهم و سیزدهم بر روی کف دهم ریخته و به علت افزایش بار و اثرات ضربه آن، این تخریب کف‌ها تا پایان ساختمان ادامه می‌یابد. بدین ترتیب چشمه‌های ناحیه شمالغرب ساختمان از کف سیزدهم تا پائین ساختمان به طور کامل از بین رفته و دالانی خالی از کف در آن ناحیه به وجود می‌آید و پس از خرابی مرحله دوم، ساختمان به مدت ۳۰ دقیقه پایداری خود را حفظ کرده و مرحله سوم خرابی از ضلع شرقی و جنوبی ساختمان آغاز می‌شود. بررسی تصاویر مربوط به ضلع جنوبی نشان می‌دهد که لحظاتی قبل از فروریزش نهایی ساختمان در قسمت شرقی ضلع جنوبی، دو حباب آتش به فاصله حدود سه ثانیه از هم ظاهر می‌شوند که با ظاهر شدن حباب آتش اول در امتداد طبقه یازدهم دود از پنجره ضلع جنوبی به این ساختمان به بیرون دمیده می‌شود. این امر احتمالاً به دلیل فروریختن کف دوازدهم در آن ناحیه است.

۸ توصیه برای کاهش شدت آتش‌سوزی در ساختمان‌های بلند

براساس گزارش هیئت ویژه پیشنهاداتی در زمینه اصلاح برخی ضوابط و مقررات و رویه‌های جاری در خصوص حفظ ایمنی ساختمان‌های موجود و جدید الاحداث و نیز نحوه اعمال و اجرای آن ارائه شده است که تکمیل ضوابط که مباحث ششم، نهم و دهم مقررات ملی ساختمان در خصوص مقاومت سازه‌ها در برابر آتش و خرابی پیشرونده در خصوص سازمان‌های جدیدالاحداث است. همچنین تکمیل ضوابط مبحث ۲۲ مقررات ملی ساختمان در مورد ضوابط حفاظت ساختمان در برابر آتش لازم است. همچنین بررسی مقاومت سازه در برابر آتش و خرابی پیشرونده در خصوص ساختمان‌های بلند و مهم باید انجام شود. همچنین لزوم تمایز در نگرش به ساختمن‌های بلندمرتبه و تدوین ضوابط و مقررات ویژه برای احداث و نگهداری این نوع ساختمانها، همکاری همه‌جانبه وزارت راه و شهرسازی، سازمان نظام مهندسی برای اجرای کامل مقررات ساختمان، همکاری همه‌جانبه وزارت راه و شهرداری، دستگاه‌های کارفرمایی، مهندسان مشاور پیمانکار برای اجرایی شدن مقررات ساختمان خصوصاً موارد ایمنی ساختمان و اقدام فوری در شناسایی، درجه‌بندی و تدوین برنامه و عمل برای کاهش آسیب‌پذیری ساختمان‌های قدیمی موجود در کلان شهرها پیشنهاد می‌شود.

نظام حقوقی ایمنی اصلاح شود

در نشست خبری هیئت ویژه گزارش ملی بررسی حادثه ساختمان پلاسکو به ابعاد خصوصی این حادثه پرداخته شده و اعلام شد: نظام حقوقی ایمنی در کشور عقب ماندگی‌های تاریخی دارد اما اگر همین مقررات معیوب اجرایی می‌شد این حادثه با این ابعاد رخ نمی‌داد. همچنین درخواست شد نظام حقوقی ایمنی که بسیار عقب افتاده است باید به فوریت اصلاح شود و بنیاد مستضعفان که امانتدار اموال مردم بوده و صاحب ملک محسوب می‌شود هیچ سازوکار و ایمنی ساختمان برای رفع خطر انجام نداد. همچنین وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی با وجود ۳۰۰ کد کارگاهی در این ساختمان، بازرسی‌های ایمنی کارگاهی را انجام نداده است. شهرداری نیز که در صورت عدم توجه مالک به اخطارها می‌توانست رأساً اقدام کند این کار را انجام نداده است. وزارت راه و شهرسازی و وزارت کشور نیز به دلیل مبحث ۲۲ قراردادهای ملی ساختمانی در این کوتاهی نقش داشته اند.

۴۵ حقوقدان با طرح هزار پرسش، ابعاد حقوقی این حادثه را بررسی کردند. همچنین در بخش بیمه‌ای این ساختمان در زمان حادثه، فاقد پوشش بیمه‌ای بوده و واحدها به طور مستقل نوعی از بیمه ایمنی را داشته‌اند؛ که شرکت‌های بیمه‌ای ۱۸ میلیارد تا ۱۱ اسفندماه پرداخت کرده و برای پرداخت دو میلیارد نیز پرونده‌ها تشکیل شده است. دلیل عدم بیمه کردن ساختمان پلاسکو از سوی بیمه گزار، عدم ایمنی ساختمان و از سوی شورای ساختمان هزینه بالای بیمه عنوان شده است